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單位工程名稱

工程編號

分部工程名稱

工程部位

隱蔽部位

施工圖號

隱蔽前的檢查：

隱蔽方法：

簡圖說明：

施工單位

監(jiān)理單位

建設(shè)單位

技術(shù)負責(zé)人：

日期：   年  月  日

監(jiān)理工程師：

日期：   年  月  日

現(xiàn)場代表：

日期：   年  月  日

構(gòu)筑物名稱和形式

位置（樁號）

材料類型

構(gòu)筑物尺寸長×寬×高=（m³）

檢查驗收時間

備 注

Xx構(gòu)筑物

XYU-B1111+1

材料詳細

Xx

Xx年x月x日

Xx構(gòu)筑物

LC-B2002

材料詳細

Xx

Xx年x月x日

施工單位代表：   

年    月    日

監(jiān)理單位代表：

年    月    日

單位工程名稱

分部工程名稱

施工圖號

施工地點

工程內(nèi)容：

施工說明及簡圖：

施工標準及施工質(zhì)量：

記錄人：

施工班（組）長：

技術(shù)負責(zé)人:

                 年    月    日

監(jiān)理單位代表：

       年    月    日

單位工程名稱

記錄單編號

陽極

編號

埋設(shè)日期

陽極埋設(shè)位置

犧牲陽極

陽極埋深(m)

填包料重(kg)

各接點質(zhì)量及絕緣情況

檢查片埋設(shè)情況

備注

型號

數(shù)量（支）

單重（kg）

總重(kg)

1

2011-10-11

km+m

Xx

Xx

4.5

Xx

xx

Xx

合格

合格